36种高价刚需药是如何被“谈”入医保的?

发布时间:2017-08-01 21:01:57      来源:工人日报

  “看不起病”,甚至“因病致贫”曾是一些大病患者及其家庭的沉重记忆。近日,首次国家医保药品谈判准入结果尘埃落定,36种高价刚需药进入医保目录乙类范围,给患者带来福音。

  早在今年4月,人社部公布了44个拟谈判药品名单。经过与相关企业谈判,其中36个药品谈判成功,成功率达81.8%,与2016年平均零售价相比,谈判药品平均降幅达44%,最高降幅达70%。

  人社部医保司副司长颜清辉表示,高价刚需药进入医保药品目录,在显著提高医保用药保障水平的同时,大幅降低了社会负担,有效控制了基金支出,利于提高参保人员获得感,也利于引导合理医疗行为、促进医药产业发展创新,基本实现了医保、企业、参保人“三赢”的目标。

  36种高价刚需药进医保

  此次36种高价刚需药品被列入医保目录乙类范围,药品支付标准平均下降四成。

  资料显示,医保目录药品分为甲类和乙类。甲类药品100%按比例报销,不需患者自付。而乙类药品需要患者部分自付,具体报销比例根据各地政策和具体药品有所不同。

  记者梳理发现,本次纳入药品乙类目录的36种药品中包括31种西药和5种中成药,其中,抗肿瘤药占据半壁江山。

  在西药中,15种是肿瘤治疗药,覆盖了肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌等常见癌种,包括了此前参保人员反映较多的曲妥珠单抗、利妥昔单抗、硼替佐米等肿瘤靶向药,其他分别为治疗心血管病、肾病、眼病、精神病、抗感染、糖尿病等药品。在中成药中,3个是抗肿瘤药,2个是心脑血管用药。

  吉林医保局局长金华解释说,进入医保目录乙类范围,意味着患者只需自付一小部分,由医保基金承担大部分费用,同时谈判达成的支付标准,使得药品价格大幅下降,进一步减轻了患者经济负担。

  以治疗乳腺癌的曲妥珠单抗(赫赛汀)为例,此次谈判降幅达69%,确定的支付标准为7600元。此前,一支440mg的曲妥珠单抗,售价为每支2.2万多元,而乳腺癌病患一个治疗周期至少需要注射14支该药品,由于不在医保目录内,这部分费用需要全部自付,今后,患者在这种“救命药”上的花费将大幅下降。

  用有限的钱买到性价比最高的药

  事实上,这也是我国药品医保准入的首次国家谈判。

  此次谈判广受瞩目的原因不仅在于医保终于为高价药开了口子,给患者带来福利,更重要的在于,这次谈判体现了国家药品准入决策理念的变化——从粗放地经验式向精细地循证式决策。

  “医保经办机构作为代表参保人的‘团购者’,发挥专业管理优势,与药品‘提供者’通过协商谈判,合理确定医保支付标准。”复旦大学教授陈文将这场医保经办机构与药品生产企业的价格谈判,概括为“用有限的钱买到性价比最高的药”。

  那么,44个药品的谈判指导价,是如何最终敲定的呢?

  “一是专利药、创新药或独家品种;二是药品优质、疗效显著、临床必须;三是药品价格及治疗费用高。”金华将谈判药品的筛选标准总结为三方面。

  据她介绍,完成谈判药品遴选后,谈判设置了“企业申报”“专家评估”“价格谈判”3个环节,申报、评估与谈判3方相互独立。

  陈文分析称,一方面,为企业提供了递交证据的渠道,用以证明其谈判方案或出价的合理性,“让企业主动参与其中,这在之前是没有过的”;另一方面,引入国际上对医保谈判重要的技术支撑,从不同领域请来专家,分别从药物经济性和医保基金承受能力两方面展开评估测算,最后综合两组评估结果,确定医保预期支付标准。

  在陈文看来,此次谈判的高成功率离不开程序设计和技术支撑上的创新与突破。而下一步需要论证的则是如何通过机制和制度支撑将谈判常规化。

  医保将为患者精打细算合理选择

  众所周知,过往我国医保目录准入的方法是批量审核、专家投票的机制。每隔几年,医保会对上次准入审批后上市的新药进行整体筛选和审核,并邀请专家投票,从而决定纳入目录的药品名单。虽然取得了一些成绩,但是也造成了新药数量多,医保专业能力发挥有限等问题。

  “在原来的政策框架下,药品的主要价值体现在填补临床空白。而现在,医保关注的不仅仅是临床价值,还有经济因素——要在社会经济能力和患者经济能力的可承受范围内。”陈文指出,此次医保目录药品谈判传递出的新价值导向,将促使医保部门、药品生产者、医生等多方发生角色转变。

  “医保部门从原来的只是付费,变成要主动选择并确定付费产品的价值、价格以及使用过程中的合理性,无疑对管理部门提出了更高要求。”

  对于药品供应商而言,在社会经济能力能承受的情况下,药品才能纳入医保范围,因此药企的研发和产品上市的定价思路也需要及时调整。

  而作为药品处方者的医生、用药咨询者的药剂师,乃至患者的选择思路也将发生切换,需要在药品临床价值与药品经济可承受能力的平衡中做出选择。

  想让参保人切实享受医保改革红利,更重要的是政策如何落地。中国药科大学教授丁锦希表示,未来需要考虑统筹地区政策与现有政策的兼容性,比如,如何实现与省级医保目录对接、与公立医院集中采购体系衔接,理顺社会药房采购和配送渠道,解决门诊起付线、封顶线和自付比例问题等。

  在7月19日召开的新闻通气会上,人社部社会保险事业管理中心副主任徐延君表示,下一步将指导地方认真落实谈判结果,保证这一惠民政策早日落地。

作者:王维砚 
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